第84回日本公衆衛生学会総会自由集会応募フォーム4602

■ご登録前に必ず、第84回総会ホームページにて募集概要をご確認くださいますようお願いいたします。
■申込責任者は＜日本公衆衛生学会認定専門家名簿番号＞に限ります
■複数企画にご応募される場合には、お手数ですが企画ごとにご登録いただきますようお願いいたします。

申込責任者

※氏名（漢字）

※氏名（ふりがな）

※所属機関・部署名

※日本公衆衛生学会認定専門家名簿番号

※連絡先電話番号

※E-mail

※希望会場

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※早朝・午前・午後開催の小会場は無料です

※開催希望日（第1希望）

※開催希望時間帯（第1希望）

開催希望日（第2希望）

開催希望時間（第2希望）

開催希望日（第3希望）

開催希望時間（第3希望）

※夜に開催の自由集会について、列車の混雑緩和のため時間差の開催とします。開催時間の希望を1つお選びください。

早めの時間（日中の一定のセッションが終わったら開始）中間の時間（日中の最後のセッションが終わるとともに開始）遅めの時間（日中の最後のセッションが終わって若干休憩してから開始）いずれでもよい・夜の開催ではない

※企画の実施時間（分）をご入力ください

※企画名（40字以内）

※短い企画名（20字以内）

※企画内容（400字以内）

その他、連絡事項等がございましたら下記備考欄にご入力ください

備考欄