第84回日本公衆衛生学会総会体験観覧企画応募フォーム

【体験観覧企画応募フォーム】

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■ご登録前に必ず、第84回総会ホームページにて募集概要をご確認くださいますようお願いいたします。
■申込責任者は＜日本公衆衛生学会員＞に限ります。
■複数企画にご応募される場合には、お手数ですが企画ごとにご登録いただきますようお願いいたします。

申込責任者

※氏名（漢字）

※氏名（ふりがな）

※所属機関・部署名

※会員番号

※連絡先電話番号

※E-mail

共同実施者

抄録への記載を希望する場合のみ登録ください

氏名（漢字）

氏名（ふりがな）

所属機関・部署名

追加の共同実施者

氏名（漢字）

氏名（ふりがな）

所属機関・部科名

企画内容

※使用スペース

※開催希望日（第1希望）

※開催希望時間帯（第1希望）

開催希望日（第2希望）

開催希望時間（第2希望）

開催希望日（第3希望）

開催希望時間（第3希望）

※開催不可の日・時間帯（複数回答可）

10月28日（火）午後10月29日（水）早朝10月29日（水）午前10月29日（水）午後10月30日（木）早朝10月30日（木）午前10月30日（木）午後10月31日（金）早朝10月31日（金）午前10月31日（金）午後なし

※企画の実施時間（分）をご入力ください

※企画名（40字以内）

※短い企画名（20字以内）

※企画内容と経緯（400字以内）

※総会事務局で準備すべき使用物品等

通信欄・連絡事項

その他、連絡事項等がございましたら下記備考欄にご入力ください

備考欄

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