第2回国際キャッスルマン病シンポジウムの目的、事業に賛同し、その運営資金として下記の金額を寄付します。 |
※「社名・団体名」は、正式名称でご入力ください。
※個人名義でご寄付の場合は、「社名・団体名」「社名・団体名フリガナ」「代表者役職」「代表者氏名」欄は、【なし】とご入力ください。
※入金確認後、ご担当者様宛に領収書を発行させていただきます。 |
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■貴社・貴団体名を印刷物などに掲載させていただく場合がございます。 |
※個人名義でご寄付の場合は、【不可（希望しない）】をご選択ください。 |
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領収書送付先ご収書 |
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※必ず番地まで入力してください
住所に不備があると重要な書類が届かない場合がございます |
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「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。 |