第30回透析バスキュラーアクセスインターベンション治療医学会学術集会・総会 ◆申込受付◆

１．申込者情報をご入力ください

２．ご希望のセミナーをご選択ください

３．テーマ・座長・演者等についてご入力ください

※検討中の場合は、【未定】とご入力ください。
※敬称の入力は不要です。
※姓名の間は、全角スペースを入れてください。
※運営事務局からの決定通知（日時・会場など）が届くまでは、座長・演者への打診や内諾は行わないようにご注意ください。

ご希望の座長・演者等

枠が足りない場合は、下記の備考欄にご入力ください。

４．共催社名をご入力ください

※略さずに、正式名上でご入力ください。
※２社以上で共催される場合は、貴社を含めてすべての共催社名を入力してください。
※社名についてはご入力いただいた通りに、今後掲載させていただきます。

共催社名１

共催社名２

共催社名３

５．請求先情報をご入力ください

※申込者と請求先が同じ場合は、【申込者と同じ】を選択してください。下記の送付先などの入力は不要です。
※申込者と請求先が異なる場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
※複数社で分割支払いの場合は【請求先の入力】を選択し、下記の項目をご入力ください。
　2社目以降は【備考（複数社で分割支払いの場合）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

※複数社で分割支払いの場合は、1社目は上記の宛名・送付先の項目に入力し、2社目以降は下記の【備考（複数社で分割支払いの場合）】に、【請求書の宛名】と【請求書送付先】をご入力ください。

６．ご要望等がありましたら、下記の備考欄にご入力ください