第24回日本再生医療学会総会寄付金申込書フォーム1718

【第24回日本再生医療学会総会　寄付金申込】

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第24回日本再生医療学会総会の運営助成金として、下記の金額を寄付金として申し込みます。

※寄付金額（円）

※振込予定日（年／月／日）

※領収書有無

必要（E-mail添付）無

請求に関してご要望等ございましたらご記入ください。

※会社名・団体名

※部署名

※ご担当者名

※郵便番号

※住所

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※電話番号

※E-mail

※「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが運営事務局にご連絡下さい。

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